背景

• 长期留置中心静脉导管（CVC）可能导致肺栓塞和CVC功能丧失
• 癌症患者CVC相关血栓形成（CRT）的管理缺乏共识，临床实践存在异质性

目标

• 建立癌症患者CRT管理的国际良好临床实践指南（GCPG）

方法

工作组

• 24位来自不同专业的专家，包括两名方法学家、两名协调员和两名护士

文献回顾与分析

• 检索1996年1月至2011年1月期间以英文或法文发表的研究
• 纳入关于癌症患者中心导管相关血栓形成的预防和治疗的研究
• 排除非癌症患者、有外周静脉或透析导管的患者以及癌症缓解超过5年的患者的研究

批判性评价与数据提取

• 两名方法学家以双盲方式评估研究质量
• 解决意见分歧后提取数据并录入证据表，由所有工作组成员验证

共识制定

• 工作组成员总结和讨论文献分析结果
• 根据GRADE系统制定总体结论和相应的证据水平
• 基于评估结果、证据水平、利弊平衡、价值观和偏好以及成本制定推荐意见
• 指南经同行评审

结果

已确诊CRT的治疗

• 低分子肝素（LMWH）+维生素K拮抗剂（VKA）
  • 两项非随机前瞻性研究和一项回顾性研究探讨了其疗效和安全性
• CVC移除
  • 一项回顾性研究评估了其益处，但缺乏最佳时机和抗凝治疗持续时间的可靠数据
• 溶栓治疗
  • 两项回顾性研究评估了其价值，显示其可行性，但证据水平较低

CRT的预防

• VKA
  • 六项随机研究和六项meta分析评估了其疗效和安全性，结果不一
  • 低剂量华法林未显著降低中心静脉导管相关深静脉血栓（CVC - DVT）发生率，调整剂量华法林可降低，但增加大出血风险
• 普通肝素（UFH）
  • 一项随机研究表明，持续静脉输注UFH可降低骨髓移植受者CRT的发生率
  • 持续静脉输注可降低CVC - DVT发生率，但实施繁琐
• LMWH
  • 六项随机研究和meta分析显示，LMWH不增加出血风险，但在预防有症状血栓形成方面未显示出益处
  • 部分研究显示有预防效果，后续大样本试验未证实
• 溶栓药物
  • 一项非随机前瞻性研究和一项双盲随机研究表明，溶栓药物可降低CRT的发生率
  • 部分研究有预防效果，部分未显示差异
• 荟萃分析：不同研究结论不一致，未显示某种抗栓方案更优

导管类型、位置和插入方法的影响

• 多项研究表明，导管类型、位置和插入方法可能影响CRT的发生
• 导管插入部位：左侧、股静脉风险更高
• 导管尖端位置：上腔静脉优于右心房
• 既往CVC植入和多次插入尝试：增加血栓风险
• 导管类型：植入式端口血栓风险低于外周留置中心导管或外部CVC
• 超声引导放置：未降低血栓风险

推荐意见

• 对于有症状的CRT患者，建议抗凝治疗至少3个月，推荐使用LMWH，也可使用口服VKA
• 如果CVC功能正常、位置良好且未感染，可在密切监测下保留，无论CVC是否保留，均未确定抗凝治疗的标准持续时间
• 不推荐常规使用抗凝剂预防中心静脉导管相关血栓（CRT），考虑抗凝剂出血风险
• 导管应插入右侧颈静脉，导管远端应位于上腔静脉与右心房的交界处
• 导管应插入右侧颈静脉，导管远端应位于上腔静脉与右心房交界处

结论

• 传播和实施这些国际GCPG是全球公共卫生的优先事项，需要全球合作
• 需要进行随机研究以改善CRT治疗的证据基础